Η Δρ. Μαρία Τσιάκα εξηγεί τη μέθοδο της υποστηριζόμενης σίτισης και παρουσιάζει τα πρώτα ελληνικά ερευνητικά ευρήματα.
Η Δρ. Μαρία Τσιάκα γνωρίζει καλά ότι, στις διατροφικές διαταραχές, η μάχη με το φαγητό δεν είναι απλώς θέμα θέλησης. Για έναν άνθρωπο που πάσχει, ακόμη και ένα καθημερινό γεύμα μπορεί να μετατραπεί σε μια δύσκολη, γεμάτη φόβο και αγωνία διαδικασία. Και συχνά, πίσω από ένα πιάτο που μένει ανέγγιχτο, κρύβεται μια ολόκληρη μάχη με τη νόσο.
Ψυχολόγος με διδακτορικό από το King’s College London, η Δρ. Μαρία Τσιάκα έχει αφιερώσει την επαγγελματική της πορεία στη θεραπεία των διατροφικών διαταραχών. Από το 2012 εφαρμόζει την υποστηριζόμενη θεραπευτική σίτιση, ενώ έχει αναπτύξει το μοντέλο SITMS (Supporter Inclusive Therapeutic Meal Support), μέσα από το οποίο ο ασθενής δεν καλείται να αντιμετωπίσει μόνος του τον φόβο του φαγητού. Αντίθετα, έχει δίπλα του έναν εξειδικευμένο θεραπευτή, ενώ η οικογένειά του εκπαιδεύεται ώστε να γίνει ουσιαστικό μέρος της προσπάθειας για ανάρρωση.
Ως επικεφαλής του Ελληνικού Κέντρου Διατροφικών Διαταραχών, έχει αναπτύξει ένα εντατικό εξωνοσοκομειακό πρόγραμμα για εφήβους και ενήλικες, που φέρνει τη θεραπευτική παρέμβαση στο τραπέζι και σταδιακά στην καθημερινή ζωή του ασθενούς, εφόσον η ιατρική του κατάσταση το επιτρέπει. Παράλληλα, μέσα από το Ινστιτούτο Εκπαίδευσης TBT-S Ελλάδας, συμβάλλει στην εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας σε σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις.
Η δουλειά αυτή βρίσκεται τώρα στο επίκεντρο μιας νέας ελληνικής επιστημονικής μελέτης, την οποία υπογράφει μαζί με την Ελένα Διέτη. Τα πρώτα αποτελέσματα, σε 40 ασθενείς, είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά: μέσα σε τρεις μήνες καταγράφηκε μείωση κατά 58% στον διατροφικό περιορισμό και κατά 36% στη συνολική συμπτωματολογία των διατροφικών διαταραχών.
Με αφορμή τα ευρήματα της έρευνας, συζητάμε με τη Δρ. Μαρία Τσιάκα για όσα πραγματικά συμβαίνουν την ώρα του γεύματος, για τον φόβο που μπορεί να συνοδεύει ακόμη και την πιο απλή μπουκιά, για τον καθοριστικό ρόλο της οικογένειας και για το πώς μπορεί να αρχίσει η διαδρομή προς την ανάρρωση, ακόμη κι όταν ο ασθενής δεν έχει καταφέρει να ξεπεράσει τον φόβο του φαγητού.
Τι είναι ακριβώς η υποστηριζόμενη θεραπευτική σίτιση και πώς μοιάζει ένα τυπικό θεραπευτικό γεύμα στο Κέντρο;
Στις διατροφικές διαταραχές, η τροφή είναι ένα δοσολογημένο φάρμακο. Ο ασθενής μπορεί να θέλει πραγματικά να γίνει καλά, αλλά την ίδια στιγμή να αδυνατεί να φάει, γιατί ο υποσιτισμός και οι νευροβιολογικοί μηχανισμοί της διαταραχής κάνουν το φαγητό να βιώνεται ως απειλή. Δεν πρόκειται απλώς για άρνηση ή έλλειψη θέλησης. Η υποστηριζόμενη θεραπευτική σίτιση είναι μια ενεργή θεραπευτική παρέμβαση, κατά την οποία ο ασθενής τρώει μαζί με έναν ειδικά εκπαιδευμένο θεραπευτή, ο οποίος τον βοηθά να διαχειριστεί τον φόβο, το άγχος και τις συμπεριφορές της διατροφικής διαταραχής τη στιγμή που εμφανίζονται.
Στο Κέντρο, το θεραπευτικό γεύμα διαρκεί περίπου μία ώρα, με στόχο η κατανάλωση να ολοκληρώνεται μέσα στα πρώτα 45 λεπτά. Το γεύμα καθορίζεται από τη διαιτολόγο σύμφωνα με τις διατροφικές και ιατρικές ανάγκες του ασθενούς και οι ποσότητες ζυγίζονται με διαφάνεια. Ο θεραπευτής δεν βρίσκεται απλώς δίπλα στον ασθενή για να τον ενθαρρύνει να φάει. Παρατηρεί πότε και πώς εμφανίζεται η δυσκολία, προσπαθεί να κατανοήσει τι την προκαλεί και προσαρμόζει την παρέμβασή του ανάλογα. Για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να παγώνει μπροστά στο πιάτο, να καθυστερεί υπερβολικά, να τεμαχίζει το φαγητό σε πολύ μικρά κομμάτια ή να πανικοβάλλεται στις τελευταίες μπουκιές. Κάθε συμπεριφορά απαιτεί διαφορετική θεραπευτική ανταπόκριση.
Μια βασική αρχή είναι ότι δεν αλλάζουμε την προβλεπόμενη ποσότητα επειδή ο ασθενής φοβάται· αλλάζουμε τον τρόπο με τον οποίο τον βοηθάμε να την καταναλώσει. Παράλληλα, εκθέτουμε σταδιακά τον ασθενή με τις τροφές που προκαλούν φόβο, με βάση την εξατομικευμένη αξιολόγηση και τη θεραπευτική του πορεία. Η θεραπευτική παρέμβαση δεν περιορίζεται στην ολοκλήρωση του πιάτου.
“Στόχος είναι ο ασθενής, μέσα από επαναλαμβανόμενες εμπειρίες, να αρχίσει να αντιμετωπίζει το φαγητό με λιγότερο φόβο, να περιορίζει τις τελετουργικές συμπεριφορές και να αποκτά μεγαλύτερη ευελιξία.”
Μετά το γεύμα, η υποστήριξη συνεχίζεται ανάλογα με τη συναισθηματική και σωματική του κατάσταση, χωρίς να απαιτούμε άμεση συζήτηση ή ανάλυση όταν βρίσκεται ακόμη σε έντονη δυσφορία.
Στις εντατικές φάσεις, οι ασθενείς συμμετέχουν συνήθως σε τρία έως πέντε θεραπευτικά γεύματα την εβδομάδα. Η οικογένεια έχει ουσιαστικό ρόλο: γονείς, σύντροφοι ή άλλα πρόσωπα υποστήριξης συμμετέχουν, όταν χρειάζεται, στα γεύματα και εκπαιδεύονται ώστε να μπορούν να εφαρμόζουν αντίστοιχες θεραπευτικές αρχές στο σπίτι. Δεν τους δίνουμε απλώς οδηγίες για το τι πρέπει να κάνουν. Τους βοηθάμε να κατανοήσουν γιατί ο ασθενής αντιδρά με συγκεκριμένο τρόπο και πώς μπορούν να ανταποκρίνονται χωρίς να ενισχύουν άθελά τους τη διατροφική διαταραχή.
Γιατί αποφασίσατε να μελετήσετε την προσέγγιση αυτή στην εξωνοσοκομειακή θεραπεία, όταν διεθνώς έχει μελετηθεί κυρίως στη νοσηλεία;
Το Ελληνικό Κέντρο Διατροφικών Διαταραχών έχει αναπτύξει το μοναδικό, σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία μας, οργανωμένο εντατικό εξωνοσοκομειακό πρόγραμμα θεραπευτικά υποστηριζόμενης σίτισης στην Ελλάδα.
Η ιδιαιτερότητά του δεν είναι μόνο ότι οι ασθενείς συμμετέχουν σε συστηματικά θεραπευτικά γεύματα, χωρίς να χρειάζεται να νοσηλεύονται, εφόσον η ιατρική τους κατάσταση το επιτρέπει. Είναι ότι η σίτιση αποτελεί ενεργή ψυχοθεραπευτική παρέμβαση, με εξειδικευμένη θεραπευτική υποστήριξη και παράλληλη εκπαίδευση της οικογένειας. Στην ουσία, δημιουργούμε μια θεραπευτική γέφυρα ανάμεσα στο Κέντρο και στο σπίτι. Δεν βοηθάμε απλώς τον ασθενή να ολοκληρώσει ένα γεύμα. Εργαζόμαστε με τους φόβους, τις τελετουργίες και τις δυσκολίες που εμφανίζονται την ώρα του φαγητού, ενώ ταυτόχρονα εκπαιδεύουμε την οικογένεια ώστε να μπορεί να υποστηρίζει αυτή την αλλαγή στην καθημερινότητα.
Έχοντας πολυετή κλινική εμπειρία από αυτή την προσέγγιση, θεωρήσαμε απαραίτητο να προχωρήσουμε στη συστηματική επιστημονική αξιολόγησή της. Η κλινική παρατήρηση είναι πολύτιμη, αλλά δεν αρκεί από μόνη της. Χρειάζεται να εξετάσουμε με ερευνητικά εργαλεία ποιες αλλαγές παρατηρούνται και πώς συνδέονται με τη θεραπευτική διαδικασία.
Ποιο από τα αποτελέσματα σας εξέπληξε περισσότερο μετά τους τρεις μήνες;
Αυτό που θεωρώ ιδιαίτερα σημαντικό είναι η έκταση της μείωσης του διατροφικού περιορισμού μέσα σε ένα σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα. Σε τρεις μήνες παρατηρήσαμε μείωση κατά 58% στον μέσο όρο της συγκεκριμένης διάστασης, ενώ οι ανησυχίες γύρω από το βάρος και το σχήμα του σώματος παρουσίασαν μικρότερες μεταβολές.
Το εύρημα αυτό έχει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, γιατί αναδεικνύει μια βασική πραγματικότητα που συναντάμε καθημερινά στο θεραπευτικό τραπέζι: ο ασθενής δεν χρειάζεται να πάψει πρώτα να φοβάται το φαγητό για να μπορέσει να αρχίσει να τρώει.
Πολλές φορές ο ασθενής θέλει να αναρρώσει, αλλά όταν βρίσκεται μπροστά στο πιάτο αδυνατεί να κάνει αυτό που ο ίδιος γνωρίζει ότι χρειάζεται. Εκεί είναι καθοριστικός ο ρόλος του θεραπευτή, ο οποίος τον βοηθά να συνεχίσει παρά τον φόβο, χωρίς να υποχωρεί στις απαιτήσεις της διατροφικής διαταραχής.
Κλινικά, συχνά βλέπουμε ότι η συμπεριφορά αρχίζει να αλλάζει ενώ οι δυσλειτουργικές σκέψεις εξακολουθούν να υπάρχουν. Τα αποτελέσματά μας είναι συμβατά με αυτή την παρατήρηση, χωρίς ακόμη να αποδεικνύουν τη χρονική ακολουθία των αλλαγών.
Για εμένα αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα μηνύματα: η θεραπεία δεν χρειάζεται να περιμένει να εξαφανιστεί ο φόβος. Μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να αρχίσει να τον αντιμετωπίζει μέσα από την ίδια την πράξη του φαγητού.
Η μείωση του περιορισμού της τροφής κατά 58% είναι εντυπωσιακή. Τι σημαίνει αυτό στην καθημερινότητα ενός ασθενούς και της οικογένειάς του;
Για να κατανοήσουμε τη σημασία αυτής της αλλαγής, πρέπει πρώτα να καταλάβουμε τι σημαίνει διατροφικός περιορισμός. Δεν αφορά μόνο την ποσότητα του φαγητού. Μπορεί να σημαίνει αποφυγή συγκεκριμένων τροφών, παράλειψη γευμάτων, αυστηρούς κανόνες για το πότε και πόσο επιτρέπεται να φάει κανείς, αλλά και μια συνεχή εσωτερική διαπραγμάτευση με τη διατροφική διαταραχή.
Στην καθημερινότητα, η υποχώρηση αυτών των συμπεριφορών μπορεί να σημαίνει ότι ο ασθενής καταφέρνει να ολοκληρώνει το γεύμα του, να δοκιμάζει τροφές που προηγουμένως απέφευγε, να περιορίζει τις τελετουργίες του και να χρειάζεται σταδιακά λιγότερη υποστήριξη. Για την οικογένεια, αυτές οι αλλαγές έχουν τεράστια σημασία. Το οικογενειακό τραπέζι μπορεί να έχει μετατραπεί σε χώρο έντονης αγωνίας, συγκρούσεων και εξάντλησης.
“Οι γονείς πολλές φορές προσπαθούν να βοηθήσουν, αλλά καταλήγουν, χωρίς να το επιδιώκουν, να προσαρμόζουν όλη την καθημερινότητα της οικογένειας στις απαιτήσεις της διαταραχής.”
Όταν ο ασθενής αρχίζει να αντιμετωπίζει καλύτερα τις δυσκολίες του φαγητού και οι γονείς αποκτούν πιο αποτελεσματικούς τρόπους υποστήριξης, δημιουργούνται οι προϋποθέσεις ώστε το τραπέζι να πάψει σταδιακά να αποτελεί πεδίο συνεχούς σύγκρουσης. Χρειάζεται, ωστόσο, να διευκρινίσουμε ότι το 58% αφορά τη μείωση της μέσης βαθμολογίας του διατροφικού περιορισμού στην ομάδα που μελετήσαμε. Δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής περιόρισε κατά 58% τις δυσκολίες του ή ότι αποκαταστάθηκε πλήρως η διατροφή του. Η ανάρρωση είναι μια σύνθετη διαδικασία και οι τρεις μήνες αποτελούν μόνο ένα μέρος αυτής της πορείας.
Η μείωση στο στρες βγήκε οριακή. Πώς την ερμηνεύετε, και γιατί το άγχος και η κατάθλιψη βελτιώθηκαν πιο καθαρά;
Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η διατροφική αποκατάσταση και η ψυχολογική ανάκαμψη δεν εξελίσσονται πάντοτε με τον ίδιο ρυθμό. Για ένα άτομο με διατροφική διαταραχή, η προσπάθεια να αρχίσει να τρώει περισσότερο, να εγκαταλείψει τις τελετουργίες του και να αντιμετωπίσει τροφές που φοβάται αποτελεί μια εξαιρετικά απαιτητική και δύσκολη διαδικασία. Ακόμη και όταν σημειώνεται σημαντική πρόοδος στη διατροφική συμπεριφορά, η καθημερινότητα μπορεί να εξακολουθεί να βιώνεται ως ιδιαίτερα στρεσογόνα.
Παράλληλα, ο υποσιτισμός συνδέεται με μεταβολές στη συναισθηματική λειτουργία, στην ικανότητα διαχείρισης του άγχους και στη γνωστική ευελιξία. Η σταδιακή διατροφική αποκατάσταση μπορεί να συμβάλλει στη βελτίωση αυτών των λειτουργιών, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι όλες οι ψυχολογικές δυσκολίες υποχωρούν ταυτόχρονα. Επομένως, η μικρότερη ή στατιστικά λιγότερο σαφής μεταβολή του στρες δεν είναι απαραίτητα ασύμβατη με την κλινική πρόοδο. Μπορεί να αντανακλά το γεγονός ότι, στους πρώτους μήνες, ο ασθενής καλείται να αντιμετωπίσει καθημερινά καταστάσεις που μέχρι τότε απέφευγε. Βεβαίως, αυτές είναι πιθανές κλινικές ερμηνείες. Η μελέτη μας καταγράφει τις μεταβολές, αλλά δεν μπορεί ακόμη να προσδιορίσει με βεβαιότητα τους μηχανισμούς που τις εξηγούν.
Τα αποτελέσματα είναι προκαταρκτικά και η μελέτη δεν είχε ομάδα σύγκρισης. Τι θα μπορούσε να σημαίνει αυτό για τους αναγνώστες και ποια είναι τα επόμενα βήματα της έρευνας;
Τα αποτελέσματά μας είναι ενθαρρυντικά, αλλά είναι σημαντικό να είμαστε επιστημονικά ακριβείς. Πρόκειται για μια προκαταρκτική μελέτη, χωρίς ομάδα σύγκρισης, επομένως δεν μπορούμε ακόμη να αποδώσουμε με βεβαιότητα τις αλλαγές αποκλειστικά στη θεραπευτική υποστηριζόμενη σίτιση. Οι ασθενείς συμμετέχουν σε ένα ευρύτερο, εντατικό θεραπευτικό πρόγραμμα και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων.
Ωστόσο, η μελέτη μάς δίνει τη δυνατότητα να καταγράψουμε συστηματικά σημαντικές αλλαγές που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας και να διατυπώσουμε πιο συγκεκριμένα ερευνητικά ερωτήματα. Ένα από αυτά αφορά τον ρόλο της οικογένειας. Μας ενδιαφέρει ιδιαίτερα να κατανοήσουμε πώς αλλάζουν οι αντιδράσεις των γονέων απέναντι στη διατροφική διαταραχή, σε ποιον βαθμό περιορίζονται οι συμπεριφορές προσαρμογής στις απαιτήσεις της και πώς αυτές οι αλλαγές συνδέονται με την πορεία του ασθενούς.
Ήδη εξετάζουμε αυτές τις σχέσεις μέσα από πιο σύνθετες στατιστικές αναλύσεις, καθώς και τη σύνδεσή τους με την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών. Παράλληλα, θέλουμε να μελετήσουμε την ποιότητα ζωής και να διερευνήσουμε ξεχωριστά τις ανάγκες και την ανταπόκριση των εφήβων. Ένα ακόμη σημαντικό βήμα είναι η συστηματική μελέτη της ίδιας της θεραπευτικής διαδικασίας κατά τη διάρκεια του γεύματος. Δεν αρκεί να γνωρίζουμε αν ένας ασθενής βελτιώνεται. Χρειάζεται να καταλάβουμε τι ακριβώς συμβαίνει στο τραπέζι, ποιες παρεμβάσεις χρησιμοποιούνται, πώς ανταποκρίνεται ο ασθενής και πώς αυτή η γνώση μεταφέρεται στην οικογένεια.
Μακροπρόθεσμα, στόχος μας είναι η αξιολόγηση της διάρκειας των θεραπευτικών αλλαγών και η πραγματοποίηση μελετών με ομάδα σύγκρισης. Για εμάς , η κατεύθυνση της έρευνας είναι σαφής: να κατανοήσουμε όχι μόνο αν η θεραπευτική σίτιση συνδέεται με βελτίωση, αλλά και ποιες διαδικασίες ενδέχεται να συμβάλλουν σε αυτήν, για ποιους ασθενείς και υπό ποιες συνθήκες.
Ελληνικό Κέντρο Διατροφικών Διαταραχών. Εξειδικευμένο κέντρο για τη θεραπεία των διατροφικών διαταραχών σε εφήβους και ενήλικες, με εντατικό πρόγραμμα υποστηριζόμενης σίτισης με εμπλοκή της οικογένειας. www.hcfed.gr
Ινστιτούτο Εκπαίδευσης TBT-S Ελλάδας. Προσφέρει το τετραήμερο εντατικό πρόγραμμα TBT-S (Temperament Based Therapy with Support) για ασθενείς και υποστηρικτές και εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας. www.tbt-sgreece.gr